夜夜鼾声 一朝无声中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院耳鼻咽喉科 李五一 霍红42岁的孙先生,曾精力充沛,工作不知疲倦。可是当上乡镇领导没几年,就感觉白天工作打不起精神来,疲倦,看文件、开会和坐车没几分钟就开始打盹了。老孙纳闷,每晚倒头就能睡,一觉七八个钟头,怎么还休息不过来呢?在妻子的催促下,老孙夫妇来到医院看病。妻子告诉大夫,看他睡觉真难受,鼾声如雷,一会儿憋气几十秒,赶紧推他翻下身,才又喘气。一夜如此,反反复复,让人揪心。老孙晨起后口干舌燥,两侧头痛。如果赶上应酬喝酒,这种症状就更严重了。这二年,老孙的血压还高了。睡眠呼吸暂停首诊一周后睡眠呼吸监测完成,结论是“重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症”,呼吸暂停低通气指数:64.5,最低血氧饱和度76%。医生建议,孙先生戴呼吸机再监测一夜,然后,买一个呼吸机每晚睡时戴上,正压通气治疗。可老孙想,工作常出差下乡,有时农村还停电,呼吸机实在不方便。于是便想,到北京协和医院耳鼻喉科寻求手术治疗。住院后,医生对老孙安排了上气道阻塞评估检查。以了解上气道哪些部位可能阻塞。体检发现,老孙双侧下鼻甲肥大,睡眠时会影响鼻子通气。咽腔狭窄造成老孙的腭部附近气道阻塞;舌并不肥厚,颌骨也无异常。似乎舌后区域气道没什么问题。纤维喉镜(图1)和上气道CT(图2)检查也符合上述判断。可是,第二天的夜间上气道侧压检查却显示:白天检查貌似正常的舌后区气道,实际夜间睡眠时也有频繁阻塞发生。 几分钟治好打呼隆是骗子住院后反复检查,让着急手术的老孙夫妇按捺不住:“网上和报纸都登了,几分钟做个微创手术不就能治好打呼噜吗?”医生耐心地和老孙夫妇一起分析了检查情况:“阻塞性睡眠呼吸暂停的危害主要是呼吸暂停和低氧血症,打鼾仅仅是该病常见的症状之一。为了各种商业利益和无序竞争,不少医疗广告宣传错误混淆这两种不同的概念。所谓的局麻微创小手术对于中重度的睡眠呼吸暂停通常无效,仅仅减轻了打鼾声音而已。本病的上气道阻塞很复杂,个体差异很大。目前还需要联合几种检查,综合分析评估上气道。”医生接着说:“这几天检查提示,老孙腭部附近气道有解剖狭窄因素,舌后区气道虽然宽大,但夜间频繁阻塞,说明舌部神经肌肉功能差,睡眠时松弛塌陷引起阻塞。鼻塞可能加重咽腔阻塞。所以老孙的手术方案是:改良的悬雍垂腭咽成形术、舌-舌骨悬吊术和下鼻甲减容术。”听了医生详尽的介绍,也了解了术后可能出现的并发症及应对措施,老孙夫妇的心放下了,签了手术同意书。选择联合手术住院后第五天手术。静脉输液、麻醉诱导,老孙不知不觉“睡着了”,然后是经口腔插管全身麻醉。按照既定的手术方案,手术分三部分进行——第一部分,改良的悬雍垂腭咽成形术:首先切除双侧的腭扁桃体。然后,沿着悬雍垂两侧和腭弓切开,剔除腭帆间隙脂肪。用双V-Y成形的方式外展腭弓、向前和向上提拉软腭。修剪过长的悬雍垂。手术达到了扩大腭咽气道横径、缩短和前提软腭的效果(图3)。第二部分,舌-舌骨悬吊术:颏部做3-4cm切口。剔除颏部脂肪垫。下颌骨内侧植入小钛钉。切开舌骨下缘附着的部分肌肉,向前上牵拉舌骨,与锚着在下颌骨的小钛钉悬吊固定。然后用特制的固定穿刺导引器,将专用的线穿绕过舌根,也与“铆“在下颌骨的小钛钉悬吊固定。悬吊固定装置将会改善睡眠时舌部松弛塌陷引起的阻塞(图6)。第三部分,下鼻甲减容术:内窥镜电视下,下鼻甲肥厚的软组织用双极电凝或低温等离子准确缩小体积。增大鼻腔通气腔。 术后老孙转送到外科ICU病房监护一夜,以规避术后上气道水肿和呼吸抑制引发的窒息风险。次日上午,老孙彻底清醒,检查呼吸道后拔除气管插管。一天后尝试冷流食。术后咽腔的疼痛四五天后逐渐减轻,术后第七天顺利出院。 出院后,医生将自己编写的阻塞性睡眠呼吸暂停生活行为指导手册,赠送给老孙夫妇,告之控制饮酒、科学膳食+适当运动以达到理想体重。9个月后,睡眠呼吸监测显示治疗成功:阻塞低通气指数降到了4,最低血氧饱和度提高到88%。老孙不但又能精力充沛地工作了,血压也正常了。 “打呼噜“发病率快速上升老孙仅是许多案例之一。近年,我国人民生活物质水平不断提高和城市化进程加剧,患病有明显增多趋势。资料显示,无论是西方白人,以及我国大陆、台湾和香港华人,还有人种及生活习性相似的韩国及日本,原发性打鼾和OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征)均有较高患病率,发病率也接近。阻塞性睡眠呼吸暂停的人会有哪些表现呢?通常早期表现为睡眠明显打鼾,晨起口干头痛,此时,患者最好咨询家人或同屋的睡伴,有无夜间呼吸暂停的症状。随着病情加重,白天功能的损害逐渐表现出来,如,白天嗜睡、不明原因疲乏,工作学习效率低等。非常有趣的是,我们临床就诊的病人,更多不是自己要求看病,而是家人忍受不了夜夜打鼾和夜间憋气,而强迫、坚持让病人去医院寻求医疗帮助的。除了症状和体征外,还有一些相关的病人特征,包括:男性,老年,肥胖,颈围粗大,伴有高血压。这些均提示有睡眠呼吸暂停患病的可能最终确诊还要在医院住一晚,做多导睡眠监测(图5),以了解睡眠结构、呼吸暂停和低通气、血氧等情况。次日早晨医生书写完整的监测报告,告之病人是轻度、中度还是重度的阻塞性睡眠呼吸暂停。 “打呼噜”引发多种严重疾病研究发现,在睡眠时,患者神经兴奋性降低,肌肉松弛,整个上呼吸道处于不稳定状态,反复出现塌陷和阻塞,引起频繁的呼吸暂停、血氧下降、二氧化碳分压升高和睡眠结构紊乱。日复一日的这些病理生理改变,常导致病人高血压、2型糖尿病、心律失常、冠心病、脑卒中和夜间猝死等发病率明显增高。此外,反复微觉醒和睡眠结构紊乱,使得病人夜间得不到很好休息,继而出现白天困倦、疲乏、工作和学习效率明显下降,容易出现工伤和交通事故。由此看出,阻塞性睡眠呼吸暂停对人体危害性是还是很大的,应该积极治疗。多种因素导致“打呼噜”患者经常问大夫,为什么会得阻塞性睡眠呼吸暂停呢?从睡眠呼吸医学的专业角度讲,病因是非常复杂的。有些和上呼吸道解剖结构异常有关,如上下颌骨或舌骨等骨结构异常(图6),有些软组织增大也会使得呼吸道狭窄,如扁桃体肥大、舌体厚、咽壁或咽旁脂肪肥厚等(图7);除了解剖因素异常引起外,一些神经肌肉因素也是发病的重要因素,如病人呼吸暂停时,上气道扩大肌反射性扩张活动功能常丧失,其原因可能是病人通气控制的缺陷,反射激活的延迟,以及觉醒机制的缺陷;其他如肥胖、性别、内分泌、自然衰老等也都是重要的病因。上述诸多因素往往交织在一起。 减轻体重可减少发病近三十年,呼吸科、耳鼻喉科、口腔颌面外科、营养科、护理等多学科参与是目前理想的治疗模式。鉴于该病是一种生活习性相关的疾病,所有体重大的患者和家人都应约束病人饮食摄入,坚持锻炼,把体重控制到理想水平。一项研究显示,每减少10%体重,呼吸暂停低通气指数能减少26%,而增加10%体重,呼吸暂停低通气指数会增加32%;中重症成人患者通常建议首选无创正压通气治疗。但呼吸机需要终身、每天坚持依从佩戴才能取得较好效果。轻症患者也可以尝试佩戴口腔矫治器。如果拒绝或用呼吸机不耐受的病人可以到耳鼻咽喉科、颌面外科咨询,选择外科手术治疗。外科治疗见效果快,许多病人术后生活质量明显改善、一些长期随访研究显示,术后心血管发病率和死亡率明显减少了。想手术需要知道什么但鉴于外科手术是一项有创伤的治疗,当然存在一定风险,所以,决定选择手术的患者,要了解以下问题:需要知道手术的风险:高龄、严重心肺疾病、神经系统疾病、重度肥胖等明显增加了手术风险和降低疗效。通常不宜手术。虽然围手术期研究深入和经验积累,手术仍有风险,尤其是联合手术。要客观了解手术效果:由于病因复杂,有些难以预测,部分病例效果不理想。有些效果好的患者随着衰老、体重增加等因素,还有可能复发。需要了解目前多样化的手术模式:如上提到的,阻塞性睡眠呼吸暂停上气道阻塞原因很多,因此有许多不同的手术方式,如:各种腭咽成形术(图9)、软腭前移术、舌根部分切除(图10、图11)、颏前徙和舌骨悬吊(图12)、舌根悬吊固定、双颌前徙(图13)、牵引成骨术等。每个病人适合的手术可能并不一样。目前来看,越重的患者,单纯“微创手术”是无法解决的。如果想要获得最佳疗效,通常需要联合几种手术来治疗,一般是创伤较大的手术,以期达到理想手术效果。患者要求“手术根治”时需要有心里准备。未来新技术还将促进更多的新手术出现。给病人更多的选择。另外,手术前应要上气道阻塞评估检查,目前通常要联合几种检查方法,这样医生才能做到术前心中有数。检查完毕后,应与有经验的医师探讨,制定有针对性的个性化手术方案。要树立慢性病终身治疗的观念:成功的手术治疗并非意味治疗的结束。术后行为治疗,包括控制体重,禁酒,调整睡姿等不良的生活习惯,对提高和巩固手术疗效非常重要。一些手术效果不理想或部分改善者,术后需要序贯正压通气、口腔矫治器或再手术等治疗。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 1997年发病在协和医院诊断睡眠呼吸暂停综合症 1997年起用cpap治疗,2004年改用双水平呼吸机一直用到现在,效果还好, 双水平呼吸机吸气压用12,呼气压用多少为好?患者:李主任:因不能去北京当面请你高诊。恳请你给于指导。患者:吸气压与呼气压正常比例应多少?不胜感激?北京协和医院耳鼻喉李五一:呼气压力值设定多少因人而异,参考当时睡眠监测的滴定的压力值患者:李主任:谢谢你的答复,我睡眠监测cpap压力测定是8,不知双水平呼吸器吸气压呼气压该用多少?北京协和医院耳鼻喉李五一:您的年龄较大。可能合并心肺疾病。建议您到呼吸内科做睡眠监测,调整合适的呼吸机吸气和呼气的压力。吸气压力大致应该在8以上,呼吸压力从3开始,逐渐上调到合适水平。
北京协和医院耳鼻喉李五一:如果不是手术和创伤引起的,声带麻痹首先要寻找病因,需要从头部一直详细检查到胸部,以免遗漏肿瘤。建议到门诊就医详细检查。首先治疗原发疾病,如甲状腺或颅底肿瘤。声带麻痹可以以后二期小手术矫治,效果很好。有些声带麻痹可以自行代偿,声嘶哑好转,无需任何治疗。患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 发病时间一个月,症状是声音嘶哑,在东直门中医医院等医院就诊。 治疗无明显好转,声音仍嘶哑~ 向您咨询一下怎样治疗,如果去您那里看,怎样挂上您的号??请答复,谢谢谢谢!!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 本人34岁,身高1米70,体重196,刚在医院检查出是严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,但是医生建议使用呼吸机 没有治疗过 我想请问李大夫,使用呼吸机是不是要终身都得使用啦,我现在也正在积极减肥,如果体重降下来的话,我的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状比如打鼾,呼吸暂停,嗜睡,是不是就好了,还需要使用呼吸机吗?恳请李大夫回复,谢谢!北京协和医院耳鼻喉科李五一:一般认为,重度睡眠呼吸暂停的呼吸机治疗需要终身。因为持久的单纯减少体重非常困难,容易反弹。建议您,呼吸机治疗几年,逐渐减重到70公斤,然后重新PSG监测看看患者:非常谢谢李大夫在百忙之中回复,那请问李大夫呼吸机用哪种牌子比较好,我现在打算买,可是不知道用哪一种?北京协和医院耳鼻喉科李五一:建议先租一个自动的呼吸机,在医生或公司技术人员指导下,佩戴一周。如果很好再买,有些人不适合或不习惯呼吸机。为了避嫌,不推荐呼吸机具体品牌,大公司的都可以。患者:非常感谢李大夫的建议,谢谢!
患者:近一月内发现孩子呼吸困难,睡觉打鼾 一年半前已切除扁桃体和腺样体 需要二次手术吗?一年半前腺样体已被切除,是手术没有做好,还是正常的增生呢?这种复发的概率有多高呢?盼回复为谢!! 鼻咽镜显示:腺
随着工业化和城市化带来的种种变化,喉癌在门诊越来越常见。而且多是早期喉癌。喉腔是人们说话、呼吸、吞咽时气道防护的重要器官,怎要即根除喉癌又保留这些生理功能呢?经过近几十年喉癌治疗的总体趋势看,喉癌治疗
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 职业教师,曾经用嗓过度史,声音时有嘶哑,去年9月彻底发作,至重度嘶哑,今年六月行动态喉镜检查为双侧声带麻痹。病因不明。 曾经在南昌本地医院吊针吃药雾化针灸无明显疗效, 对于我这种病情能否找您看看呢,或者有些什么好的治疗建议和注意怎样保养嗓子呢?患者:有新资料上传患者:有新资料上传患者:有新资料上传患者:李大夫您好,动态喉镜结果是双侧声带正中位固定,吸气相声门裂隙狭小,发音相声门闭合不全。双侧声带粘膜波及振动消失。双侧声带麻痹。结果给您看看做参考,我去年喉镜检查是声带水肿肥厚,怎今年就变成了声带麻痹了呢,我已经知道这个病很麻烦的,是否拖久了就更难治啊,希望李大夫帮帮我尽快摆脱病魔,本人将亲自登门感谢!患者:李大夫这几天是否很忙啊,还是我的病情比较复杂哦,我心里很不安呢,现在睡眠也不好了,浑身提不起劲,而且这几个月人消瘦了十来斤都不知怎么回事。北京协和医院耳鼻喉李五一:声带运动障碍需要详细的神经系统检查和颈部纵隔检查。首先除外肿瘤,是否进食困难?患者:终于等到您能的答复了,谢谢李大夫的关心,我几个月前为这病做了全身体检,包括甲状腺彩超和T3T4,脑部CT,颈部磁共振,大肝功,血糖血脂,胸部X光透视,进食十分正常,吞咽也很好,现在就是喝水有时呛咳,喝水药有时会从鼻子里出来一点,原来这些都没有的,发音也感觉还没原来好了,目前没有明显呼吸困难,是否病情在加重啊。病人心情十分焦虑痛苦,你们的关心就是我们病人心理最大的安慰啊。北京协和医院耳鼻喉李五一:需要作颅底的磁共振,根据您的描述可能与神经系统有关,也到神经内科看看患者:谢谢李大夫的关心,我脑部做了CT有区别吗,神经内科看过,医生说没有吞咽困难,明显呛咳,就没有什么神经问题,不知对否,得了这种语言障碍i的疾病患者有多么痛苦啊,其实我的嗓子这几年一贯不好职业病造成,一直有沙哑,歌也唱不了的那种,希望您能根据我详细阐述做个诊断结果出来,谢谢您了,帮帮我,救救我,我不想被病魔一直折磨,那会是多么痛苦,从此就这样离开了心爱的讲台和活泼可爱的孩子们,被病魔断送了教育生涯,生活质量严重下降,我都到了心里崩溃的边缘,最后您看完这些描述确定我应做些什么检查,我会尽快去查明病因的。
舌后会厌区包括:舌根和舌根扁桃体、会厌、相应的咽壁及淋巴组织,涉及呼吸、吞咽和语言等功能。良性病变有:舌根肥厚、淋巴组织增生(舌根和/或咽侧壁淋巴组织增生)、舌根和会厌谷囊肿、会厌软化、良性肿瘤等。舌
口咽、喉咽、喉和毗邻的咽旁间隙病变位置深在、显露困难、血管丰富、腔内难以手术操作、术后容易水肿窒息,因此经口微创手术较难。已有文献报道经口入路用手术刀、手术剪、电刀或电凝、微波、冷冻、各类激光、机器人等该区域手术切除。低温等离子刀的低温切割和止血、特殊长度手柄、刀头适宜角度等优势,成为该部位微创手术新的手段。随着病例、临床经验不断得到积累。手术的范围也逐步拓展。近四年我们开展了经口入路、低温等离子刀辅助咽喉及毗邻区域微创手术。切除的病变包括:口咽、喉咽、声门区、声门上早期鳞癌(T1-T2)、化疗无效的“惰性”淋巴瘤、良性肿瘤或类瘤样病变切除;口咽及喉咽重度瘢痕狭窄切除;咽旁前间隙肿瘤;喉狭窄及双侧声带麻痹。和其他传统方法比较,低温等离子刀辅助的咽喉及毗邻区域微创手术具有很多优势:避免了一些传统手术需要颈部切开入路、很少需要气管切开、显微镜下切除,肿瘤边界和术野清晰、术后次日就能经口流食半流食、明显缩短住院时间(通常术后2-3天即可出院)。
患者:李教授您好: 我患呼吸暂停症已有多年,睡觉时经常被憋醒,请问您高如何治疗? 北京协和医院耳鼻喉科李五一:阻塞性睡眠呼吸疾病治疗方法主要是生活行为治疗、呼吸机和手术治疗。本病的原因很复杂,治疗选择需要根据患者的年龄、疾病程度、身体各方面状况、咽腔阻塞特点和职业特点等来决定。手术的方法也很多,有的仅需要简单的手术,有的患者需要同时做几个手术才能解决问题。需要到医院详细检查后才能推荐一个比较合理的治疗方案。